13:00 
Элиз Стивенс имела репутацию человека, берущего на себя сложные медицинские дела. Люди, которые десятилетиями боролись с зависимостью. Пациенты с хронической болью, принимающие высокие дозы опиоидов. Секс-работники и люди, живущие на улице.
«Многие из моих пациентов неряшливы, и они не знают, хотят ли они бросить употреблять наркотики или нет», - сказала Стивенс, врач первичной медико-санитарной помощи и наркозависимости.
В то время как другие врачи избегали этих пациентов, Стивенс, которая была знакома с городом еще со времен учебы в медицинской школе Тулейнского университета, разыскивала их. Она регулярно посещала завтраки для бездомных в 6 утра, работала волонтером в приюте для бездомных по субботам, а по понедельникам вечером посещала заброшенный магазин Family Dollar, где правозащитники раздавали припасы людям, употребляющим наркотики.
Одним из таких вечеров, около четырех лет назад, Чармира Харрелл прибыла туда хромая, ее правая нога опухла и была покрыта язвами. По словам Харрелла, врачи отделения неотложной помощи неоднократно отстраняли ее, поэтому она облегчала боль уличными наркотиками.
Стивенс чистила ей язвы по понедельникам в течение нескольких месяцев, пока, наконец, не убедила Харрелл посетить клинику Университетского медицинского центра Нового Орлеана. Там Стивенс обнаружила, что у Харрелла диабет и рак.
Она согласилась прописать Харреллу обезболивающее — вариант, который многие врачи автоматически отвергли, опасаясь, что пациент с историей зависимости будет злоупотреблять им.
Но Стивенс была уверена, что Харрелл сможет выполнить свою часть сделки.
«Она сказала мне: «Вы не можете принимать наркотики и принимать обезболивающие», — рассказала Харрелл в понедельник вечером в октябре. Итак: «Я больше не принимаю кокаин».
Подход Стивенс к уходу за пациентами принес ей награды и номинации в области медицины, общественных работ и гуманизма. Вместо того, чтобы рассматривать пациентов в двух вариантах — наркозависимых или трезвых, с положительным или отрицательным тестом на наркотики — она измеряет прогресс по спектру. Принимают ли они душ ежедневно, готовят вместе со своими семьями, используют меньше фентанила, чем накануне?
Но не все согласны с этим гибким подходом, который отдает приоритет работе с пациентами для достижения их целей, даже если воздержание не входит в их число. И это достигло апогея летом 2024 года.
"То же самое, что мне давали пять тысяч раз - внезапно это стало плохо", - сказал Стивенс.
Гибкий уход или скользкий путь?
Более 80% американцев, нуждающихся в лечении от наркозависимости, не получают его, как показывают национальные данные. Препятствий предостаточно: высокие затраты, отсутствие транспорта, часы работы клиники, несовместимые с работой, страх подвергнуться плохому обращению.
Некоторые врачи годами пытались облегчить этот процесс. Covid-19 ускорил эту тенденцию. Запись на прием к телемедицине, меньшее количество анализов мочи на наркотики и более длительная дозаправка лекарств стали нормой.
Результат?
«Пациенты чувствовали себя хорошо, и мы действительно охватили больше людей», — сказал Брайан Херли, бывший президент Американского общества медицины зависимостей. Организация поддерживает сохранение гибких методов, таких как помощь пациентам во избежание симптомов абстиненции путем назначения более высоких, чем традиционные, доз лекарств от зависимости и сосредоточения внимания на целях выздоровления, отличных от воздержания.
Но некоторые врачи предпочитают традиционные подходы, которые варьируются от нулевой терпимости к пациентам, употребляющим запрещенные наркотики, до установления жестких наказаний для тех, кто не оправдывает ожиданий своих врачей. Например, пациента, у которого положительный результат теста на уличные наркотики во время прохождения амбулаторного лечения, выпишут и отправят в реабилитационный центр в интернате. Сторонники этого метода опасаются, что ослабление ограничений может стать скользкой дорожкой, которая в конечном итоге нанесет вред пациентам. Они говорят, что продолжение прописывания обезболивающих, например, людям, употребляющим запрещенные вещества, в долгосрочной перспективе может нормализовать употребление наркотиков и помешать достижению цели по избавлению людей от незаконных наркотиков.
Прогресс должен заключаться в большем, чем просто в уходе за пациентами, - сказал Кит Хамфрис, психолог из Стэнфорда, который десятилетиями лечил и исследовал зависимость и поддерживает принудительное лечение.
"Если вы даете зависимым людям много наркотиков, им это нравится, и они могут вернуться", - он сказал. «Но это не означает, что это со временем способствует их здоровью».
Гибкие практики также имеют тенденцию согласовываться со снижением вреда, вызывающим разногласия подходом, который, по словам сторонников, обеспечивает безопасность людей, употребляющих наркотики, а критики, в том числе администрация Трампа, говорят, что способствует незаконному употреблению наркотиков.
Дискуссия носит не только философский характер. Для Стивенс и ее пациентов это стало иметь значение на улицах Нового Орлеана.
Нетрадиционное назначение лекарств
Летом 2024 года руководители начали подвергать сомнению подход Стивенс.
В электронных письмах, рассмотренных KFF Health News, они выражали обеспокоенность по поводу того, что она прописывает слишком много обезболивающих, смесь опиоидов и других контролируемых веществ одним и тем же пациентам, а также высокие дозы бупренорфин, препарат, считающийся золотым стандартом лечения опиоидной зависимости.
